Ön Çapraz Bağ Tamiri
Ön Çapraz Bağ Tamiri
Ön Çapraz Bağ Anatomisi
Ön çapraz bağ diz ekleminin statik stabilizasyonunu sağlayan dört ana bağdan (ön çapraz, arka çapraz, iç yan ve dış yan bağlar) biridir. Diz ekleminin ortasında bulunur ve dizin öne kaymasını engeller, tam yırtığında hastalar dizde boşalma şikayeti ile hekime gelirler. Bağın ortalama uzunluğu 38mm, çapı ise 11 mm dir.
Diz bağ yaralanmaları çoğunlukla yirmili ve otuzlu yaşlarda sık görülür.
Ön çapraz bağ yırtığında risk faktörleri:
1- Çapraz bağın yapıştığı alanda anatomik darlık olması
2- Eklem laksitesi (yaygın bağ gevşekliği bulunması)
3- Bozuk zeminde spor yapılması
4- Kadın cinsiyet: (aynı sporu yapan kadın sporcularda erkeklere göre ön çapraz bağ yaralanma riski 4-8 kat fazladır.
Oluş Mekanizması:
Sıklıkla ayak zeminde sabit duruken vucudun diz üzerinde dönmesi sonucunda ortaya çıkar.
Basketbol veya futbol gibi spor ile uğraşanlada koşarken yön değiştirmek için ani yavaşlama sonrasında ortaya çıkar. Özellikle çivili futbol ayakkabılarının zemine saplanması sonrasında ani dönme hareketi yapılırsa, ayak sabit iken gövde diz üzerinde dönmeye zorlandığında yırtık meydana gelebilir. Ayrıca sıçrama sonrasında diz üzerine kontrolsüz yüklenme de çapraz bağın yırtılmasına neden olabilir. Ön çapraz bağ yaralanması ile birlikte sıklıkla menisküs yırtığı da görülür.
Ön Çapraz Bağ Anatomisi
Ön çapraz bağ diz ekleminin statik stabilizasyonunu sağlayan dört ana bağdan (ön çapraz, arka çapraz, iç yan ve dış yan bağlar) biridir. Diz ekleminin ortasında bulunur ve dizin öne kaymasını engeller, tam yırtığında hastalar dizde boşalma şikayeti ile hekime gelirler. Bağın ortalama uzunluğu 38mm, çapı ise 11 mm dir.
Diz bağ yaralanmaları çoğunlukla yirmili ve otuzlu yaşlarda sık görülür.
Ön çapraz bağ yırtığında risk faktörleri:
1- Çapraz bağın yapıştığı alanda anatomik darlık olması
2- Eklem laksitesi (yaygın bağ gevşekliği bulunması)
3- Bozuk zeminde spor yapılması
4- Kadın cinsiyet: (aynı sporu yapan kadın sporcularda erkeklere göre ön çapraz bağ yaralanma riski 4-8 kat fazladır.
Oluş Mekanizması:
Sıklıkla ayak zeminde sabit duruken vucudun diz üzerinde dönmesi sonucunda ortaya çıkar.
Basketbol veya futbol gibi spor ile uğraşanlada koşarken yön değiştirmek için ani yavaşlama sonrasında ortaya çıkar. Özellikle çivili futbol ayakkabılarının zemine saplanması sonrasında ani dönme hareketi yapılırsa, ayak sabit iken gövde diz üzerinde dönmeye zorlandığında yırtık meydana gelebilir. Ayrıca sıçrama sonrasında diz üzerine kontrolsüz yüklenme de çapraz bağın yırtılmasına neden olabilir. Ön çapraz bağ yaralanması ile birlikte sıklıkla menisküs yırtığı da görülür.
Ön Çapraz bağ yokluğunda diz ekleminin biyomekanik ve kinematiğinin bozulması; menisküs ve diz eklem kıkırdağının anormal yük altında kalmasına , bunun sonucunda da dejeneratif artrit(kireçlenme) meydana gelmesine yol açar.
Hastanın Şikayeti:
Hastanın öyküsü tipik olup, yakınmaları akut ve kronik olmasına göre değişkenlik gösterir.
Akut olgularda (3 haftadan yeni); dizde ağrı, şişlik ve aktif hareket kısıtlılığı, dizi tam düz yapamama, emniyetsizlik hissi, aksayarak yürüme ve yürüme desteğine ihtiyaç duymak temel şikayetlerdir. Ağrı nedeni ile çok fazla yürünmediği için dizde boşalma şikayeti pek fazla görülmez Bazen hastalar spor esnasında dizin dönmesi ile kopma sesi duyabilir.
Kronik Olgularda (3 aydan eski): Koşamama, spor yapamama, ani sıçrama, durma ve dönme hareketlerinde emniyetsizlik hissi ve boşalma nedeni ile hekime gelirler. Üçüncü sıklıkla ise dizde şişme atakları görülebilir. Genellikle zorlama ile olur, ilerleyen dönemde şişme sıklığının artması kireçlenme habercisi olabilir. Ön çapraz bağ yırtığı bulunan hastalarda ortalama %50 oranında menisküs yırtığıda bulunabilir. Menisküs yırtığına bağlı kilitlenme ve ağrı şikayeti görülebilir. Ön çapraz bağ yırtığı olan hastalar spor yapabilmekle birlikte ciddi performans kayıpları yaşamaktadır.
Ön çapraz bağ yırtığında akut dönemde kıkırdak hasarı olabilirken, kronik dönemde dizdeki boşalmaların sıklığına göre kıkırdak hasarı oranında artma gözlenir. Bilimsel çalışmalarda Ön Çapraz bağ yırtığı tedavi edilmediğinde 10 yıl sonunda direkt röntgen görüntüsünde %53 oranında hastada dejeneratif değişikliklerin görüldüğü saptanmıştır. Ön çapraz bağın tamir edilmesi sayesinde menisküslerin ve eklem kıkırdağının korunduğu bilinmektedir.
Tanı nasıl Konur?
Muayene: Akut yırtıklarda hasta dizinde şişlik ile gelir, diz ileri derece ağrılı ve gergindir, ağrı nedeni ile bazen spesifik muayene testlerini yapmak mümkün olmayabilir.
Kronik dönemde gelen hastaya detaylı diz muayenesi yapılır, bu esnada ön çapraz bağ yırtığı için spesifik testlerde(Lachman testi, Ön Çekmece testi, pivot-shift testi vb.) uygulanır. Detaylı bir fizik muayene ile %90 tanı konulur. Bazen hasta ağrı duyma endişesi nedeni ile kaslarını kasarak net muayene sonucu elde edilmesini önler, ameliyat öncesinde anestezi altında muayene yapılması tanı değerini yükseltir.
Hastanın Şikayeti:
Hastanın öyküsü tipik olup, yakınmaları akut ve kronik olmasına göre değişkenlik gösterir.
Akut olgularda (3 haftadan yeni); dizde ağrı, şişlik ve aktif hareket kısıtlılığı, dizi tam düz yapamama, emniyetsizlik hissi, aksayarak yürüme ve yürüme desteğine ihtiyaç duymak temel şikayetlerdir. Ağrı nedeni ile çok fazla yürünmediği için dizde boşalma şikayeti pek fazla görülmez Bazen hastalar spor esnasında dizin dönmesi ile kopma sesi duyabilir.
Kronik Olgularda (3 aydan eski): Koşamama, spor yapamama, ani sıçrama, durma ve dönme hareketlerinde emniyetsizlik hissi ve boşalma nedeni ile hekime gelirler. Üçüncü sıklıkla ise dizde şişme atakları görülebilir. Genellikle zorlama ile olur, ilerleyen dönemde şişme sıklığının artması kireçlenme habercisi olabilir. Ön çapraz bağ yırtığı bulunan hastalarda ortalama %50 oranında menisküs yırtığıda bulunabilir. Menisküs yırtığına bağlı kilitlenme ve ağrı şikayeti görülebilir. Ön çapraz bağ yırtığı olan hastalar spor yapabilmekle birlikte ciddi performans kayıpları yaşamaktadır.
Ön çapraz bağ yırtığında akut dönemde kıkırdak hasarı olabilirken, kronik dönemde dizdeki boşalmaların sıklığına göre kıkırdak hasarı oranında artma gözlenir. Bilimsel çalışmalarda Ön Çapraz bağ yırtığı tedavi edilmediğinde 10 yıl sonunda direkt röntgen görüntüsünde %53 oranında hastada dejeneratif değişikliklerin görüldüğü saptanmıştır. Ön çapraz bağın tamir edilmesi sayesinde menisküslerin ve eklem kıkırdağının korunduğu bilinmektedir.
Tanı nasıl Konur?
Muayene: Akut yırtıklarda hasta dizinde şişlik ile gelir, diz ileri derece ağrılı ve gergindir, ağrı nedeni ile bazen spesifik muayene testlerini yapmak mümkün olmayabilir.
Kronik dönemde gelen hastaya detaylı diz muayenesi yapılır, bu esnada ön çapraz bağ yırtığı için spesifik testlerde(Lachman testi, Ön Çekmece testi, pivot-shift testi vb.) uygulanır. Detaylı bir fizik muayene ile %90 tanı konulur. Bazen hasta ağrı duyma endişesi nedeni ile kaslarını kasarak net muayene sonucu elde edilmesini önler, ameliyat öncesinde anestezi altında muayene yapılması tanı değerini yükseltir.
Klasik konvansiyonel Röntgen: Akut ön çapraz bağ yırtığının tanısında bulgu vermez iken, kronik yırtıklarda bazı indirekt bulgular ile ön çapraz bağ yırtığından şüphelendirebilir. Günümüzde en kolay ve en net bulgu veren görüntüleme yöntemi MR dır, MR ile %93-98 arasında tanı konulabilirken MR menisküs yırtığı, kıkırdak lezyonu ve diğer bağ yırtığı gibi ek yaralanmalarında saptanmasını sağlar.
Konservatif (ameliyatsız) mı?, Cerrahi mi?
Son yıllarda cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde birçok bilimsel çalışmada; ameliyat edilmeyen hastalarda klinik sonuçların çoğu olguda kabul edilemez sonuçlara yol açtığı belirtilmektedir. Peki tek seçenek cerrahimidir. Cerrahi tedavi tabiki tek seçenek olmamakla birlikte fonksiyonel sonuçlar açısından en iyi seçenektir.
Cerrahi tedavi kararı verilirken dikkat edilmesi gereken durumlar nelerdir?
1-En önemli faktör hastanın yaşıdır.
Adölasan (12-20 yaş arası)dönemde: Bu yaş gurubunda aktivite düzeyi yüksek olduğu için cerrahi tedavi en iyi seçenektir.
Genç ve Aktif bireyler(20-40 yaş): Aktif olan bu yaş gurubunda ameliyat dışı yöntemlerin faydalı olmadığı, spora istekli bireylerde en iyi seçeneğin cerrahi olduğu kabul edilmektedir.
Orta yaş ve Üzeri bireyler: 40-60 yaş aralığındaki bu hastalarda asıl kriter yaştan çok sportif faaliyetin derecesidir. Özellikle 40 yaş üstü spor yapmayan bireylerde ameliyatsız tedavi yöntemleri başarılı olurken, Koşu veya tenis gibi aktivite düzeyi yüksek spor yapan kişilerde cerrahi tedavi seçeneği ön plandadır.
2- Yaralanmanın şiddeti ve eşlik eden ek yaralanmalar:
Ön Çağraz bağ dışında başka bağ veya menisküs yırtıkları da var ise tedavide cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır. Ön çapraz bağ yaralanmasına %41-69 oranında menisküs yırtığı eşlik etmekte olup, ameliyatsız tedavi ile menisküs yırtında başarı sağlama oranı düşükdür.
3- Aktivite tipi ve düzeyi: Cerrahi tedaviye karar vermede en önemli faktör aktivite tipi ve düzeyidir. Aktivite düzeyi yüksek spor yapanlarda yaş ne olursa olsun cerrahi tedavi birinci seçenek olmalıdır.
Cerrahi zamanlaması ne zaman olmalıdır?
Ön çapraz bağ yırtığı 3 evreye ayrılır: Bağ yaralanmasından sonraki ilk 3 haftaya akut dönem, 4-12 haftalar arası döneme subakut dönem, 13. haftadan sonraki döneme kronik dönem adı verilir.
Hasta akut dönemde hekim karşısına gelmiş ise; Profesyonel sporcu ise hemen ameliyat edilmeli, değil ise ve tamir edilebilecek bir menisküs yırtığı yok ise 3 hafta kadar beklenmelidir. Yırtığı oluşturan travmanın etkisi ile diz çevresi yapılarda ödem meydana gelir, bunun üzerine ameliyat travması da eklendiğinde, ameliyat sonrası dönemde nadirde olsa eklem sertliği gelişebilir. Eklem sertliği riskini azaltmak için 3 hafta beklemek faydalıdır. Profesyonel sporcularda ise spora dönüşü mümkün olduğunca erken sağlayabilmek için hemen cerrahi tedavi önerilmektedir.
Kronik dönemde tanı konulan hastalar herhangi bir zaman diliminde ameliyat edilebilirler.
Cerrahi Tedavi Yöntemleri?
Ön çapraz bağ tamiri; kopan bağın uç uca dikilmesi ile tedavi edilebilen bir cerrahi yöntemi değildir. Kopan bağın yerine bağ nakli yapılarak tedavi edilebilmektedir. Bağ nakli için kullanılabilen 2 tip bağ vardır. Birincisi kişinin kendi vucudundan elde edilen bağlar(Otogreft), ikincisi ise kadavradan elde edilmiş olan (Allogreft) bağlardır. Allogreftler kuru greft ve taze dondurulmuş greftler olarak 2 tiptedir.
Vucuda uyum problemleri ve dayanıklılığının daha az olması nedeni ile günümüzde sıklıkla otogreftler kullanılmaktadır. Ancak bazı sporcularda mevcut yapıyı zayıflatmamak için allogreftler kullanılır.
Otogreftler vucutta bazı farklı bölgelerden elde edilmele birlikte bu gün sıklıkla uyluk arka adelesi tendonları(Hamstring) kullanılmaktadır.
Hamstring tendonları diz eklemi içerisine açılan kemik tüneller içerisine yerleştirilerek değişik yöntemler ile Artroskopik yöntem(kapalı ameliyat) kullanılarak kemiğe tutturulmaktadır. Tendonun kemiğe tespiti için birçok farklı materyal bulunmakta olup hangi yöntemin kullanılacağı cerrahın tecrübesine bağlıdır.
En sık rastlanılan komplikasyon greft alınan bölge ile ilgili ağrı ve kanamadır. Ameliyat sırasına ve sonrasında birtakım komplikasyonlar görülebilmekle birlikte sıklıkla; kanama, Ağrı, enfeksiyon, eklem sertliği ve konulan tendonun gevşemesi veya kompması meydana gelebilir
Ameliyat sonrası Rehabilitasyon:
Ön çapraz bağ tamirinde rehabilitasyon hastadan hastaya değişmektedir.
Bunun nedenleri; Tespitin sağlamlığı, kullanılan greftin tipi ve yerleşimi, Cerrahi işlemin tipi ve yaralanmaya eşlik eden diğer nedenlerdir.
Ön Çapraz bağ ameliyatı Kliniğimizde Profesyonel sporculara ve sporcu kimliği olmayan kişilere başarı ile uygulanmaktadır.
Ameliyat Artroskopik olarak(kapalı yöntemle) yapılmaktadır. Menisküs yırtığı veya başka ek lezyon bulunup bulunmamasına göre ameliyat ortalama 60-90 dakika arasında sürmektedir. Ameliyat sonrası hastalar rehabilitasyon için 3 gün kadar hastanede yatırılmakta, bu süre zarfında fizik tedavi uygulanmaktadır.
